食管癌的护理
来源：http://www.ydetu.com/ 作者：癌症专家团队 时间：2009-06-17
(一)治疗方法简介
食管癌病变属O、I、Ⅱ及部分Ⅲ期者，在病人情况许可时，应以手术治疗为主，彻底切除肿瘤和食管旁淋巴结，并行结缔组织的清扫术。一般胸中下段食管癌应行主动脉弓上、胸顶部吻合术，必要时行颈部吻合术；胸上段食管癌应行颈部吻合术。早期食管癌手术切除后5年生存率可高达90％以上；中晚期食管癌需行手术与放疗、化疗和中医中药治疗等综合治疗，以减少肿瘤的转移、复发，从而提高疗效。对食管狭窄的病人可行内支架植入术。随着内镜治疗技术的发展，对早期食管癌还可行食管内镜黏膜切除术。
(二)手术治疗的护理
1．术前护理。
(1)心理护理。食管癌手术需开胸，创伤大，病人往往顾虑重重，要耐心做好解释工作，分析利弊，让病人安心接受治疗。因病人术后需转入ICU，所以ICU护士必须到病区向病人进行人室前宣传教育，消除病人对ICU的恐惧感，解释各种监护仪的目的及功能，介绍术后需留置的管道及其功能和注意事项，使病人有充分的思想准备，更好地配合护理。
(2)术前进行营养支持。能进食的患者嘱其多食高蛋白、高热量、高维生素的软食或半流质饮食，以增强机体抵抗力，利于术后恢复。不能经口进食的患者，需静脉补液以纠正脱水和电解质紊乱。对严重贫血者，可酌情输血。术前1天改流质饮食，并按医嘱适当补液。
(3)术前1天�钙ぁＳΩ菔跏蕉ǎ缧惺彻馨┣谐问跽�(颈、胸、腹联合三切口的)，应剃耳上5 cm头发，准备胸部、腹部及大腿上1／2处的皮肤，前后超过中线，注意剃胡须、腋毛、阴毛，洁脐，修剪指(趾)甲，理发，洗头，洗澡。
(4)术前1天做好配血、药物过敏试验(如青霉素、普鲁卡因等)。
(5)术前1～2天指导病人训练腹式深呼吸运动，做有效的咳嗽、咳痰，练习在床上大、小便等。有效的咳嗽、咳痰方法：病人深呼吸2～3次，然后深吸气，屏气2~3秒，此时用力地咳嗽，使痰液咳出。
(6)注意口腔清洁。如做结肠代食管术者则在手术前3天口服肠道消毒剂，术前1天中午开始按医嘱服泻药；术前晚行清洁灌肠。
(7)术前1天测量呼吸、脉搏、体温4次，如有发热、严重感冒、咳嗽、月经来潮等及时报告医生，考虑是否暂停手术。
(8)术前晚用肥皂水灌肠1次。晚上8时开始禁食，临睡前给予安眠药口服，以帮助睡眠。
(9)术晨给病人测量呼吸、脉搏、体温；更衣，除去文胸、内裤、饰物、活动性义齿等；留置胃管、导尿管，如做结肠代食管术者要进行清洁灌肠；注射术前针；带胸带、水封瓶及胸腔引流管、x线摄片、CT片送病人到手术室。送手术室之前要再次安定病人情绪，要劝说病人不要害怕，要相信手术医生技术，并预祝病人手术成功。
2．术后护理。
(1)与麻醉师进行床边交班，了解病人术中和现时隋况。 ．
(2)根据麻醉方式的不同和病人是否清醒决定体位。硬膜外麻醉或全麻病人如清醒可垫枕取平卧或半卧位；未清醒病人须去枕平卧，头偏向一侧，以防病人舌根后坠和呕吐物引起窒息；腰麻病人应去枕平卧6小时，以避免脑脊液从穿刺的针眼漏出，导致脑脊液压力降低，引起病人头痛。
(3)给予病人吸氧。由于颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸腔内使肺受压，病人在术后常有不同程度的气急，术后l～2天内应持续给予氧气吸人。
(4)接心电监护仪，严密观察生命体征并做好记录。
(5)胸腔引流管接水封瓶，并注意观察水柱波动情况，引流液的量、颜色，并做好记录。胸腔闭式引流护理详细参见第二部分各论第二十六章肺癌。
(6)保持胃肠减压通畅。因食管癌切除术后迷走神经被切断，使胃肠蠕动减弱，胃内容物滞留，易导致胃扩张、影响吻合口愈合。胃管接负压引流后，要保持胃管通畅，注意胃液颜色和记录胃液量，固定好胃管。留置胃管会引起病人咽痛不适，因此应向病人解释持续胃肠减压的重要性，防止病人自己拔出胃管。术后胃肠功能恢复后可考虑拔除胃管。留置胃管期间注意做好口腔护理。
(7)导尿管接尿袋。留置时间为24~48小时，若有镇痛泵，待拔除镇痛泵导管后方能拔除导尿管。
(8)协助病人清理呼吸道。方法有催咳排痰、叩击背部助咳排痰、超声雾化吸人等。详细参见第二部分各论第二十六章肺癌。
(9)病人完全清醒及血压平稳后取半坐卧位。拔除胸腔引流管后，应鼓励病人下床活动。
(10)注意伤口渗血、渗液情况，正确评估伤口疼痛程度，合理使用镇痛药。
(11)术后营养支持及饮食护理。术后禁食，目前临床上术后病人常采用鼻肠管或空肠造瘘管滴人肠内营养要素饮食，与传统的完全胃肠外营养相比，采用肠内营养价格低廉，更符合生理需要。具体护理方法参见第一部分总论第十二章癌症病人的营养支持与护理。若病人拔除胃管12小时后，可先饮小量温开水，无不适感可每2小时1次。给予清流质饮食，每次100 mL，每日6次，如无发热、呼吸困难，可过渡到半流质饮食。
(12)密切观察病人体温情况，测量体温，每日4次，直至拔除胃管后1周；及早发现各种并发症(如肺部感染、吻合瘘、胸腔并发症、腹部并发症等)。
(13)术后48～72小时病人经胸透等检查无特殊情况则拔除胸腔引流管，拔管后注意引流口渗血、渗液和呼吸情况。
3．颈部吻合口瘘的预防及护理。
(1)术前保证病人营养状况良好，对可进食的病人，进行饮食指导，加强营养，对进食困难的病人，给予输液、静脉高营养以纠正脱水及电解质紊乱。
(2)术后注意观察体温的变化，每天测量体温4次，直至进食后无异常。还要注意颈部伤口是否有红肿、化脓感染等情况。
(3)一旦发现颈部伤口有水及食物外溢即可确诊颈部吻合口瘘。此时要充分引流，每日换药保持伤口清洁，按医嘱应用抗生素。嘱病人禁食，同时用静脉高营养或肠内营养支持，以促进吻合口愈合。
(4)心理护理。食管癌病人常因进食困难而身体虚弱，而且手术创伤大，再加上发生颈部吻合口瘘，病人常出现悲观情绪，拒绝合作，有些病人甚至自己将输液针头拔掉不愿注射。护理人员对病人要进行耐心细致的安慰并做好解释工作，给予同情和理解，讲解术后发生颈部吻合口瘘的原因。告诉病人颈部吻合口瘘较容易治愈，以增强病人的自信心，减轻其紧张隋绪，消除恐惧心理。
(三)放疗的护理
1．做好放疗前的心理护理和健康教育。介绍放疗的注意事项和可能出现的不良反应，指导病人做好配合。
2．及时对病人进行全面评估，发现问题及时处理。
3．注意保持呼吸道通畅，保护放射野皮肤，勿用肥皂、洗涤剂清洗，忌用手抓，忌涂抹刺激性药物，宜穿宽大、柔软、吸湿性强的纯棉内衣。术后辅助放疗的病人要待手术切口完全愈合后才可进行照射。如出现局部红癍、灼烧感、刺痒等可涂抹冰片滑石粉；出现渗出性皮炎，可暴露皮肤破损区，并外喷涂复方维生素B12溶液；对出现大面积皮损者，要暂停放疗，做好局部清洗，合并感染时进行抗感染处理。
4．由于射线对气管的刺激，可出现频发性干咳，咳嗽剧烈伴胸痛，应给予镇咳药物。
5．注意血象变化，每周做血常规检查，当白细胞计数<3×10[9]时，应暂停放疗，并按医嘱予升白细胞药物治疗，用紫外线消毒房间，每日2次，限制探视等。
6．放疗期间宜进食清淡易消化半流质或流质，避免进食渣太多、太大、太硬、太热的食物，防止食管穿孔。戒除烟、酒及辛辣食品。
7．每次饭后，保持口腔清洁及饮少量凉开水以冲洗食管。
8．若病人出现胸痛、背痛、咳嗽、发热等症状应警惕出现食管纵隔漏。如果病人突发出现胸痛、背痛，伴咳血，甚至咯血，心率加快等症状，则可能为食管癌侵犯胸主动脉导致穿孔大出血。以上情况应及时报告医生处理。
9．急性放射性食管炎是食管癌放疗的常见并发症，症状有进食疼痛、吞咽困难伴梗阻感，严重者滴水难进、痛苦异常。护理上要注意：
(1)向病人解释这是暂时f生的症状，停止放疗后可逐渐消失。
(2)指导病人进食半流质食物或全流质食物，禁食太热、粗、硬、辛辣刺激性食物，宜少量多餐，进食速度宜慢，进食后用生理盐水吞服以冲洗食管。
(3)对症状严重的可用复方维生素B12溶液5支加生理盐水500 mL放于冰箱冷藏，每次取10 mL，于三餐前及临睡前慢慢吞服；也可用2％利多卡因20 mL，庆大霉素24万u，氟美松10mg，加人生理盐水250mL，每次取10mL，每日3次，慢慢吞服。对于特别严重的病人可以采用分段治疗。
10．出现急性放射性肺炎，可按医嘱用抗生素、激素、支气管扩张剂等治疗，必要时给予吸氧等对症处理。严重者应暂停放疗。注意休息、保暖、预防感冒，因为上呼吸道感染常为此并发症的诱因。
(四)化疗的护理
1．做好化疗前心理护理和健康教育。介绍化疗药物的作用、不良反应和注意事项，教会病人如何配合，消除病人顾虑。指导病人化疗期间保持口腔卫生，减少探视。介绍一些化疗成功的病例，以增加病人的治疗信心。
2．血管护理。阿霉素、丝裂霉素等对血管有较强的刺激性，而化疗持续时间较长，多次的化疗会引起静脉炎，最好在病人化疗前进行中心静脉置管或植入静脉输液港。并定期行x线摄片(或造影)确保导管末端位于正常位置，每次化疗前均应回抽见血才可注人化疗药，以避免药液渗漏于皮下。
3．化疗期间严格执行操作规程，严密观察病人反应情况，如血象、体温、消化道反应、口腔黏膜、心电图、尿量等，发现异常及时进行处理。
4．化疗期间指导病人加强营养，进食富含蛋白质、清淡、易消化食物，少量多餐，多喝汤水。
(五)内支架植入术的护理
1．食管内支架成形术的护理。食管狭窄的支架成形术是对各种原因引起的食管狭窄进行扩张后放置内支架的技术。临床上主要应用于食管癌放疗后食管狭窄、吞咽困难、食管癌术后吻合口狭窄、食管气管瘘等。在影像设备的导向下，首先通过导管、导丝支架等输送器，将支架放置于管道狭窄处或漏口部位，使之再成形或堵住漏口，以重建管腔维持其功能，此手术损伤性小，可有效地提高患者生活质量。
(1)适应证。所有良性恶性病变所致的食管狭窄或闭塞均可以行食管内支架成形术。
(2)禁忌证。严重恶病质、脏器衰竭。
(3)术前护理。
1)做好解释工作，消除病人恐惧心理。向病人及家属介绍手术方法，讲明该手术疗效确切，并发症少等。增强病人对治疗的信心。
2)术前做食管造影检查，以了解食管狭窄情况。
3)术前4小时禁食，以免术中呕吐，影响手术。
4)术前按医嘱注射术前针。
(4)术后护理。
1)术后2小时内禁食，因咽喉部麻醉尚未消失，功能未完全恢复。术后当日进食半流质饮食，逐渐过渡到软食或普食，注意细嚼陧咽，切勿狼吞虎咽，以防食物团块阻塞内支架。同时忌粗糙、硬性食品，防止食物卡在内支架上。
2)少数病人留置内支架后可有少量出血现象，一般对症止血处理即可。出血量多时，及时告知医生，注意观察生命体征，防止出现休克。
3)大多数病人术后有胸骨后钝痛感，一般不需处理，症状会自行消失。个别病人可按医嘱服镇痛剂。
4)内支架移位和支架滑脱常发生于术后1个月之内，滑脱或移位后视情况可取出内支架或重新放置。病人还应禁食冰冷食物，以防支架变形脱落。
5)食物反流，可能与内支架放置后干扰了食管的正常运动功能而导致胃内容物反流有关。按医嘱服抗酸、抑酸、抗反流药物，可减轻症状。平时每餐后要散步，睡前4小时勿进食或睡时将床头抬高。少食高蛋白、高脂肪食物，忌饮咖啡、浓茶、酒、辛辣等刺激性饮料。
2．上腔静脉内支架植入术的护理。上腔静脉狭窄及阻塞所致的上腔静脉综合征是一组常见的临床征候群，多数为肿瘤压迫、侵犯上腔静脉所致。本症发展迅速，严重者可出现呼吸困难甚至可产生致命的脑水肿。一般放疗及化疗对于缓解肿瘤所致的不完全性上腔静脉梗阻有一定的作用，但缓解时间短，常并发有呼吸困难、恶心、呕吐等症状，对于肿瘤复发及放疗后纤维化所致的阻塞则疗效不佳。良性病变一般采用外科治疗，但创伤较大。随着介入治疗进展，利用内支架植入术治疗上腔静脉阻塞综合征能迅速改善患者的临床症状，使面部、颈部水肿消退，头痛减轻，呼吸平顺。
(1)术前护理。
1)病人多因阻塞症状明显来院急诊，应即送手术室。护士要多关心体贴病人，取得病人的信赖，消除其焦虑、恐惧心理。
2)向病人讲解手术过程及术中注意事项。介绍手术成功例子，以增强病人信心。
3)做好“三查七对”工作，详细了解病史、过敏史。做造影剂及麻醉剂过敏试验。心电监护持续监测，测量上肢静脉压。
4)在患者下肢输液，遵医嘱给予抗凝剂。
5)根据病情需要选择造影剂。如病人面色暗红、呼吸急促、咳嗽、不能平卧者，应暂取头高脚低位，并给予吸氧，待手术开始时取手术卧位。
(2)术中护理。
1)护士应有强的责任心，严格执行无菌操作，做到操作熟练与医生配合默契。
2)密切观察病人血压、脉搏、呼吸变化。少数患者术中出现瘙痒、皮疹、呕吐等造影剂过敏症，按医嘱使用抗过敏药。
3)在手术中，应经常询问病人有无胸痛或其他不适，一旦病人出现胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，应怀疑为血栓脱落梗塞肺动脉所致。嘱病人大力咳嗽，迅速吸痰，高浓度吸氧，并做好抢救准备。同时按医嘱给予尿激酶10万～30万u导管内注入，患者短时间内症状会缓解、消失。
4)内支架植人术毕拔出导管鞘，立即按压穿刺点20～30分钟，观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，加压包扎。
(3)术后护理。
1)注意观察病人的生命体征，测量血压、呼吸、脉搏，每小时1次，共4次，平稳后停止测量。
2)观察穿刺部位有无渗血及血肿，穿刺侧肢体远端动脉搏动、肤色、温度和活动功能等情况。嘱病人平卧24小时，穿刺侧肢体制动8小时，1周内禁止剧烈活动，以防内支架脱落。
3)术后1周内按医嘱给予抗生素以预防感染；抗凝治疗持续1～2个月，以预防血栓形成。术后l～2周复查，了解内支架展开情况，有无移位及血栓形成。以后定期复查，了解下腔静脉是否通畅。
(六)饮食护理
1．术后病人进食前要做好解释工作，解除病人的紧张、恐惧心理。进食时，患者一般比较紧张、害怕疼痛及进食后吻合口裂开，教会病人进食应由少到多、由稀到稠，并告诉病人小量进食对吻合口有机械性扩张作用，可防止吻合口狭窄，对患者术后恢复也是非常有益的。
2．由于手术可能损伤迷走神经，影响术后患者胃肠蠕动及胃酸分泌。故术后病人常表现为食欲不振，上腹饱胀及胸闷不适等，可按医嘱用多潘立酮等药物对症治疗，并向患者解释，此类症状术后半年至1年可有不同程度的减轻和消失，以减轻病人的顾虑。
3．对术后有声音嘶哑的病人，应嘱病人缓慢进食，防止误吸。
4．术后半个月至1个月后可进行软质饮食。尽量注意食物的色、香、味、形。少量多餐，多吃新鲜鱼肉、蛋、奶及新鲜水果、蔬菜。保证食物清淡容易消化。药膳有灵芝粉蒸肉饼。
5．放疗时病变部位可能出现放疗性水肿，加重吞咽困难。可给半流质饮食或高营养全流质饮食；禁吃刺激性强和粗糙的食物，以免刺激创面使症状加重或划破创面而引起出血。可服用鲜芦根汁、鲜藕汁、雪梨汁、荸荠汁等。
6．放疗结束后3个月内仍需重视饮食的注意事项。
(七)康复指导
1．出院后保持心情愉快，作息有规律，保证充足睡眠。
2．加强功能锻炼。出院需继续肺功能锻炼、练习深呼吸，适当参加一些体育锻炼，如散步、太极拳等。
3．加强营养，饮食要均衡，避免不良的饮食习惯，如忌吃辛辣、刺激、太热的食物，少吃或不吃酸菜，戒除烟、酒。
4．坚持看肿瘤中医专科门诊，以巩固疗效。
5．按时服药，定期回院复查。第1年内，每3个月门诊复查1次，第2年内每半年复查1次，以后每年复查1次。如有吞咽困难、胸痛、呼吸困难等症状出现，随时返院就诊。
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