如何发现前列腺癌

来源：http://www.ydetu.com/ 作者：癌症专家团队 时间：2011-04-20

前列腺位于盆腔内，呈前后扁平的栗子形，平均重量约8～189，一般分为5叶，即前叶、中叶、后叶、两个侧叶。前列腺肿瘤大多数为恶性，最常见者为前列腺癌，其次为移行上皮或鳞状上皮癌，肉瘤十分少见，其他恶性肿瘤罕见。

(一)发病率与病因前列腺癌是老年男性生殖系统中较常见的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上，其发病率随年龄而递增。在欧美各国，前列腺癌占男性恶性肿瘤的第二位。目前，我国前列腺癌发病率有逐年上升趋势，上海地区的统计标化发病率为：1983年1．7／10万，1996年4．1／10万。

病因尚不完全明了，但大量临床资料和动物实验提示与性激素关系密切，幼年阉割的太监几乎从不发生前列腺癌，睾丸切除术后的病人前列腺癌的发病率明显下降。实验动物中雄性激素可以加速前列腺癌的生长。进一步研究发现，与正常人相比，前列腺癌患者体内的激素水平并无明显的差异，但病人前列腺细胞内双氢睾酮及激素受体增多。

常见的其他一些致癌因素，如饮食习惯、环境污染、前列腺良性增生、遗传等，对前列腺癌的发生、发展的影响虽有些报道，但对它们的因果关系尚未定论。

(二)临床表现前列腺癌发展缓慢，不少前列腺癌终生在静止状态中，偶因良性前列腺增生切除术后的标本，行常规病理检查时发现。美国尸体解剖资料表明，临床上的发病率甚至仅为尸体解剖发现前列腺癌患者的10％以下。病情发展到中晚期后，因长大的肿瘤压迫或浸润尿道和膀胱颈部时，才出现排尿困难，尿流变细，尿频、尿急、血尿和尿潴留等临床症状，但75％的患者其临床表现与前列腺良性增生并无很大的区别，很容易造成漏诊或误诊。

前列腺富有淋巴管，故前列腺癌的淋巴结的转移较多见，当肿瘤发展到几乎占据前列腺一叶时，淋巴结的转移率可达10％~20％，当占据2叶时可达15％~40％，当肿瘤突破前列腺包膜时可达40％~85％，转移淋巴结中以骶髂部及主动脉旁淋巴结转移最多见(75％)。也可发生血行转移到骨及内脏器官，可以是髂骨和骶骨的转移(80％)，腰椎的转移(59％)，股骨的转移(35％)。骶髂骨有转移时临床上可出现腰背部疼痛和截瘫，临床上约有5％的患者最先是因转移症状而就诊。有骨转移的患者占所有死亡患者的70％。

(三)诊断与分期

1．直肠指诊前列腺癌的诊断中，直肠指诊是非常重要的检查，80％以上的前列腺癌可以被指诊发现。早期指诊发现前列腺病变处变硬，很难与其他良性病变和炎症鉴别，但癌性结节一般陷下，其硬度较大，表面不平，而炎性或良性肿瘤往往高出腺体表面。其硬度由病变中心向周边逐渐降低，固定不易推动的结节提示肿瘤已浸润前列腺周围组织。

2．物理检查超声显象、CT及MRI在前列腺癌的诊断及分期上的应用正在逐渐增多。经尿道或直肠的超声显象检查对判断前列腺癌局部浸润有较高正确性。在超声引导下，对可疑的前列腺结节行穿刺活检可提高成功率。CT检查可发现前列腺形态的改变，前列腺癌可使前列腺外形不规则，当肿瘤有局部浸润时前列腺边界模糊不清或消失。MRI可发现局限于腺体内的结节，大部分癌结节MR／影象不均匀，边缘模糊。当有骨转移时，X线摄片和99mTC骨扫描具有较大的应用价值。膀胱镜检查和静脉泌尿系统的造影对判断膀胱颈、输尿管口周围的浸润或发现腹腔后面转移淋巴结肿大压迫输尿管，形成肾盂积水有帮助。

3．活检发现前列腺肿大后的重要问题，在鉴别是良性肥大还是有肿瘤发生。比较可靠的方法是采取活组织作病理检查。前列腺穿刺病理活检或针吸细胞学检查是不可缺少的诊断步骤，病理上前列腺癌大多数为腺癌(97％)，多数病理检查把腺癌分为高分化、中分化、低分化和未分化四级，其余可为移行细胞癌、鳞状细胞癌、类癌、子宫内膜样癌等。

4．生化检查如临床上及影象学检查对肿大的前列腺高度怀疑有恶性肿瘤，在活检尚未取得，或由于穿刺未命中肿瘤病灶而报告阴性时，有些生化检查可提供较重要的参考意见。

前列腺癌有很多肿瘤的生化标记，过去临床常用的是血清酸性磷酸酶(PAP)，当癌肿发展至腺体外或有转移时，70％病人的PAP高于正常。可作定性检测，阳性率可达73．7％，具有监测病情发展和鉴别诊断的意义。

前列腺特异抗原(PSA)，精浆蛋白(r-sm)是较PAP特异性更强、灵敏度更高的肿瘤标记物，不仅早期诊断价值较大，对前列腺癌的发生、发展也有较大的监测意义。

其他生化肿瘤标记物还有碱性磷酸酶(AKP)、血清肌酸激酶(CK)、癌胚抗原(CEA)，乳酸脱氢酶(LDH)同工酶等不下10多种，但仅能供诊断时作参考。

5．肿瘤的分期前列腺癌的分期，对I临床治疗方案的选择和预后的估计有很大的关系，根据以上临床检查的结果，当可对前列腺作一个初步分期，如有手术所见和病理资料，肿瘤的分期可更加准确。

常用的前列腺癌分期方法为Whitmore—Jewett法，此法把前列腺癌分为四期。

A期：肿瘤隐匿在前列腺内，直肠指诊不能触及。Al期：肿瘤集中一处，分化较好。A2期：肿瘤弥散分布在前列腺中，分化不良。

B期：肿瘤弥散分布在前列腺包膜内，直肠指诊可触及结节。B1期：前列腺内结节大小不超出一叶(2cm)。B2期：结节大小超过一叶(>2cm)。

C期：肿瘤已浸润或超出前列腺包膜，尚未发现淋巴结或血行转移。C1期：未浸润到精囊或膀胱颈部。C2期：已浸润到精囊或膀胱颈部。

D期：已发生远处转移。Do期：血清酸性磷酸酶升高。D1期：盆腔淋巴结有转移，骨扫描阴性。D2期：已有骨或其他远处转移。D3期：肿瘤用内分泌治疗后又复发。

    (四)治疗

    1．手术治疗对A期和B1期的肿瘤，多主张行前列腺癌根治术，将前列腺及其包膜以及精囊整块切除后，行膀胱颈部与尿道的吻合。手术途径可采取会阴或耻骨后切口，耻骨后切口显露较好，且可探查盆腔淋巴结，所以较常用。对B2期的肿瘤是否行手术治疗有不同看法，因前列腺癌患者淋巴结转移较早，所以必要时可同时进行盆腔淋巴结清扫术。

2．放射治疗对治疗没有远处转移或骨转移的前列腺癌有肯定的疗效，又分成体外放疗和组织内放疗。体外放疗是用60Co或直线加速器产生的7射线，对肿瘤局部和区域淋巴结，如盆腔、腹主动脉旁淋巴结进行照射治疗，肿瘤的照射量为6~8周内65~70Gv。组织内放疗是用放射性核素如1％Au、272Ra、125I经耻骨或会阴，用手术的方法行前列腺癌组织内植入，一般都和盆腔淋巴结清扫术或体外放疗联合进行。

3．内分泌治疗主要用于已有广泛浸润、远处淋巴结转移或骨转移的晚期病人，特别是D2期病人。前列腺癌的生长和发展有很大的雄激素依赖性，凡能降低体内雄激素水平或对抗雄激素作用的药物或方法，均可达到治疗的效果，目前常用的药物或方法有以下几种：

(1)去睾手术：体内的雄激素90％～95％来自睾丸，睾丸切除后，血清睾酮迅速下降至10％~50ng／100ml。这一疗效对75％左右的患者有效，肿块在1周时间内得到抑制，骨转移灶的疼痛迅速缓解，且一般无乳房女性化和心血管并发症的发生。

(2)雌激素：一般认为其作用机制为雌激素可抑制垂体前叶释放促性腺激素(LH)，使睾丸分泌的睾酮降低到去势水平，另外也有人认为，雌激素可直接抑制睾酮的分泌，并增加睾酮雌二醇结合球蛋白的浓度，从而降低血内游离睾酮的浓度，有效率约60％~80％，常见的药物为己烯雌酚(DES)，剂量为3~5mg／d，连用7～21日，血清睾酮降至去势水平后，改用维持量1～3mg／d，剂量再大或与去睾手术并用并不能增加疗效，而副作用却有所增加。常见的副作用有恶心、呕吐、水肿、阳痿、乳房女性化等，而最严重的问题是雌激素治疗可加重原有的心血管疾病，如引起心衰或心梗，反而加速病人的死亡，所以在应用时对病人应有所选择。

(3)促性腺激素一释放激素(GnRH)：生理状态下的GnRH，由下丘脑脉冲式地作用于垂体，与垂体前叶的受体结合而分泌促性腺激素(珊)和促卵泡素(FSH)，LH作用于睾丸的间质细胞而分泌睾酮，FSH则作用于睾丸细胞产生雄激素结合蛋白，所以在GnRH应用初期(约1周左右)，少数病人的症状可以加重，但大剂量继续应用时，可使垂体的LH和FSH耗尽，使GnPH受体调节功能降低，从而降低睾酮水平，一般在给药3～4周可达到去势状态。GnRH已能人工合成，：至今同类化合物已不下2000余种，人工合成物的活性较自然分泌的GnRH作用更为强大，临床常用的LHRH-A制剂有Leuprorelin(亮丙瑞林)，剂量一般为1mg，皮下注射，每日1次．Buserelin(布舍瑞林)，剂量为500mg，皮下注射，每8小时1次，连用7日，后改为2{}0mg，每日1次。Zolaolex(ICE-118630)为长效制剂，剂量一般为3～6mg，腹部皮下注射，每4周1次。

(4)抗肾上腺素药物：常在睾丸切除术后应用6睾丸切除后，血中的睾酮水平下降至正常的10％左右，这些睾酮主要由肾上腺分泌，故过去常用肾上腺切除术，但手术复杂，目前已较少应用，而用药物来替代手术切除术，常用的药物有氨鲁米特，每日500~1000mg，分3次口服，螺内酯(安体舒通)，每日100mg，每日1次口服。

(5)抗雄激素药物：其作用机制为与前列腺内的雄激素受体竞争性地结合，从而阻断雄激素对前列腺细胞的作用，达到治疗的目的，又可分为类固醇与非类固醇两大类药物，常用的类固醇药物主要是孕激素类，如环丙孕酮，剂量为每次100mg，每日2次口服；醋酸甲氯羟甲烯孕酮，剂量为每日250mg；甲地孕酮4mg，每日2次口服；甲羟孕酮醋酸酯(安宫黄体酮)100mg,每日3次或150mg每周1次，肌内注射。非类固醇药常用的有氟他胺，剂量为250mg，每日3次，饭后口服；酮康唑，剂量为200～400mg，每8小时1次，口服。

4．化学治疗前列腺癌的化疗于1973年后才较正规地用于临床，但疗效不肯定，从临床应用后的观察，应用化疗似乎并没有明显地提高病人的存活率，且化疗药物常有药物反应，故现主张化疗多用于D2期的病人中。常用于前列腺癌的化疗药物有长春新碱(VCR)一般剂量为1~2mg,／m2，加生理盐水或5％GS20ml，静脉注射，每周1次，总量6～10mg为1个疗程，如无严重毒性反应且疗效显著，可于疗程结束后，每7～14日再给药一次。其他如丝裂霉素(MMC)阿霉素(ADM)，顺铂(DDP)等。

5．冰冻治疗一般通过会阴切口显露前列腺、膀胱底部及精囊后面，用冰冻探头的深低温(-80℃～-190℃)，使肿瘤组织发生破坏。此方法出血少，创伤少，治疗效果可与根治性手术相似，有时还可促进患者免疫力，使骨、肺等转移性病灶发生退化，肿瘤体积较大或患者全身情况较差者可选用此法，但冰冻治疗需特殊的冷冻设备，目前尚未能普及应用。

6．免疫治疗对手术根治、放疗等治疗后，患者体内残存的少量肿瘤组织，可试用免疫疗法清除，常可提高疗效，延长生存期。免疫法可用的制剂有卡介苗，短棒菌苗、干扰素、免疫血清、肿瘤疫苗等。

(五)预后前列腺癌预后和肿瘤的分级、分期的关系较大，文献和资料表明A期和B1期患者的预后较好，尤其是A1期患者，其治疗与否对生存期并不产生很大的影响，而C期和D期前列腺癌，尤其是D期患者预后较差，有人统计报道，从首次发现远处转移，到病人死亡的中位生存时间为2年，其中只有5％的患者能活到5年。同期病人相比较，则肿瘤分化差的其预后也相应较差。

由于诊断技术及人们对前列腺癌的警惕性普遍提高，有利于早期发现，加上治疗技术的不断进步，所以前列腺癌的预后总体上说已有了不少的改观。

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参考资料学习:

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