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甲状腺肿瘤是怎样分类的

根据甲状腺肿瘤分化程度和生物学行为，甲状腺肿瘤一般可分为良性和恶性两大类。根据甲状腺肿瘤的组织学特点，又可将良性和恶性甲状腺肿瘤分成若干类型：

1.甲状腺良性肿瘤：①甲状腺腺瘤：滤泡状腺瘤，包括胚胎型腺瘤、胎儿型腺瘤、单纯型腺瘤、胶质型腺瘤和嗜酸细胞型腺瘤，乳头状腺瘤与乳头状囊腺瘤，不典型腺瘤，增殖型腺瘤；②来源于甲状腺间质的良性肿瘤，包括血管瘤、纤维瘤、囊性畸胎瘤等，临床较少见；③甲状腺囊肿。

2.甲状腺恶性肿瘤：原发性甲状腺恶性肿瘤可分为以下7种：①乳头状腺癌；②滤泡状腺癌；③未分化癌；④髓样癌；⑤鳞状细胞癌；⑥甲状腺间质的恶性肿瘤，包括淋巴肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性畸胎瘤；⑦甲状腺转移癌。

上述肿瘤中，甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌和未分化癌来源于甲状腺滤泡上皮细胞；髓样癌来源于滤泡旁细胞；鳞状细胞癌则起源于化生的甲状腺滤泡上皮及甲状舌管；其余则来源于甲状腺间质细胞。甲状腺的转移性肿瘤很少，它们通常来自肾、肺、乳腺和皮肤恶性黑素瘤等，其中最常见的为肾脏透明细胞癌。

甲状腺肿瘤的组织学类型较多，有时从组织学上也无从区别其为良性腺瘤还是恶性腺癌，只能通过长期观察其是否发生转移，才能确诊。有些组织学表现为分化良好的肿瘤，也会发生早期浸润和转移；有些分化不良的肿瘤，却可在相当长的时间内局限于甲状腺，不发生浸润和转移。有时甲状腺良性肿瘤和结节性甲状腺肿在组织学上也难以辨别。

总之，结节性甲状腺肿、良性和恶性肿瘤，在病理学检查中有时不容易明确鉴别，且肿瘤的恶性程度和细胞分化状况并非绝对一致。因此，必须紧密结合临床，长期观察随访。甲状腺囊肿的来源较复杂，多数属良性，为甲状腺结节或腺瘤退化而成，极少数为恶性肿瘤坏死所致。

甲状腺肿瘤发病情况如何

甲状腺肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。临床上甲状腺肿瘤往往仅表现为甲状腺结节，因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实际上结节仅是形态的描述，它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块以及其他疾病所引起的甲状腺肿块。临床上难以确定甲状腺结节的性质，即使病理活检，有时甲状腺腺瘤与结节性增生、良性肿瘤与恶性肿瘤也不易明确辨认。因此，甲状腺肿瘤的发病率不易精确统计。

甲状腺肿瘤是常见病，在不同地区其发病率有较大差别。一般甲状腺肿瘤流行地区的甲状腺肿瘤发病率较非流行区高。甲状腺肿瘤中，最多见的是甲状腺良性肿瘤。甲状腺癌并不常见，但近年来发病率有逐年增高的趋势。手术证明单个结节者80%为良性肿瘤，20%为恶性肿瘤。单个结节的癌肿发生率为15.6%～28.7%，而多发结节癌肿的发生率，一般不到10%。这说明单个结节癌肿的可能性数倍于多发结节。

就性别而言，甲状腺肿瘤多见于女性，其发病率女性较男性高4倍，但就甲状腺癌和甲状腺结节的比例看，男性高于女性。在每个年龄组中，甲状腺良性肿块和恶性肿块的发病比例相似。但是，儿童期的甲状腺结节中，甲状腺癌的发病率高，占50%～71%。因此，对儿童期的甲状腺结节，应特别警惕癌的可能。

甲状腺腺瘤有何临床表现

甲状腺腺瘤多发生在20～40岁，女性多见，40岁以后发病逐渐减少。腺瘤一般较少，生长缓慢，多数患者无自觉症状，往往无意中发现颈部肿物。肿瘤多为单发，可合并甲状腺肿大，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地较周围正常甲状腺组织略为坚韧，无压痛，与皮肤无粘连，可随吞咽而上下移动。肿瘤直径一般在数厘米左右，巨大者少见。巨大瘤体可压迫气管和食管，出现呼吸困难和吞咽困难，但一般不侵犯这些器官，与这些器官无粘连。

有时甲状腺腺瘤可突然出血，肿块迅速增大，伴胀痛和压痛。有的肿块可逐渐缩小或消失，但多数缓慢增大，有些可发生囊性变。病史较长者，往往因钙化而使瘤体坚硬。有些可以发展为功能自主性甲状腺腺瘤，甚至引起甲状腺功能亢进。

部分甲状腺腺瘤可发生恶变。具有下列情况者，应考虑恶变的可能：①肿瘤近期迅速增大；②瘤体活动受限或固定；③出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状；④肿瘤硬实，表面粗糙不平；⑤出现颈部淋巴结肿大。

甲状腺癌的发生与哪些因素有关

甲状腺癌的发生和发展是一种复杂、长期、逐渐进行的过程，其发病的确切机制目前尚不清楚。放射性损伤、长期促甲状腺激素的过度刺激和缺碘可能是甲状腺癌发生的主要因素。这些因素长期作用于腺体，导致细胞的突变，同时在促甲状腺激素等因素的作用下，促进病变的发展，最终形成具有生长自主性的甲状腺癌。

甲状腺癌的发生可能与以下几种因素有关。

1.良性甲状腺疾病有人统计，甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎等，如病程较长，有1／4～1／3可伴发或发展成为甲状腺癌。

2.放射性损伤放射性损伤具有致癌作用。青少年时期用X线照射头颈部或上胸部治疗胸腺肿大和腮腺炎等，经过3～17年(平均10年)，甲状腺癌发生率明显增加。甲状腺放射性损伤可使甲状腺细胞发生突变，同时放射性甲状腺破坏，使甲状腺激素分泌减少，促甲状腺激素分泌增加。大量的促甲状腺激素有利于突变细胞的生存和增殖，而产生甲状腺癌。131碘对人类的致癌作用远较动物为弱，可能是人类应用131碘剂量对致癌作用不适宜，微量检查不足以致癌，治疗剂量又太大。

3.长期促甲状腺激素刺激促甲状腺激素具有诱发和促进甲状腺癌发生的作用。引起促甲状腺激素分泌增加的因素，除抗甲状腺药物外，还有易产生甲状腺肿的食物和微量元素。人类先天性甲状腺激素合成障碍性疾病患者，甲状腺癌发病率较高，也支持这一学说。

4.碘缺乏碘缺乏是否能促使甲状腺癌发生率增高，至今尚有争论。缺碘病区常出现甲状腺滤泡状癌，有人认为可能与缺碘病区居民血清促甲状腺激素经常增高有关。

5.遗传因素甲状腺癌的发生可能与遗传因素有关。如甲状腺髓样癌患者有明显的家庭集中性，5%～10%患者有阳性家庭史，表现患者存在着甲状腺癌的遗传易感性。

6.自身免疫因素Domach和Roitt发现，甲状腺癌患者约有半数可测到自身免疫抗体。另外，甲状腺恶性淋巴瘤，有的是从自身免疫性疾病——桥本甲状腺炎发展而来，故考虑此种恶性肿瘤与自身免疫关系密切。

甲状腺恶性肿瘤有何临床表现

甲状腺恶性肿瘤的临床表现如下。

1.甲状腺肿大为常见症状，多系单个结节，也可为多个结节。体积差异极大，小的甚至连甲状腺放射性核素显像检查或超声检查也难以发现；大者可达15cm以上。结节质地较硬，一般无血管杂音也无震颤。多数生长较快，少数生长缓慢。当甲状腺肿块迅速增大或出现疼痛，应多考虑患恶性肿瘤的可能性。有的颈部的转移灶较大而甲状腺原发癌小，常被误认为颈淋巴结结核、恶性淋巴瘤。

2.压迫症状由于癌肿增大或癌肿部位贴近气管、压迫气管，可出现气管移位，引起呼吸不畅，甚至不能平卧，呼吸严重困难；压迫食管时，可发生吞咽困难，严重者可造成气管食管瘘；当压迫喉返神经时，可引起声音嘶哑；当压迫颈交感神经节时，可发生Horner综合征(如瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球轻度内陷、病侧汗腺分泌障碍、面部潮红、眼压降低、眼部血管充血等)；当颈静脉受压或静脉内的瘤栓形成时，可造成颈静脉怒张和面部浮肿等。

3.扩散与转移因为腺内有极丰富的淋巴网，所以有的甲状腺癌可在甲状腺内扩散。甲状腺癌还可以通过淋巴或血液转移。淋巴结转移常扩散到颈深部上、中、下3组淋巴结，以中、下组为主。喉前淋巴结及喉返神经淋巴结也容易受累，有的还可转移到纵隔淋巴结。远处血液转移以肺转移最多见，其次为骨转移，肝、肾、脑转移少见。

4.其他临床表现30%甲状腺髓样癌患者有腹泻，为水样、无血液、有脂肪颗粒，每日可在10次以上。较顽固，可伴有面部潮红，有的伴有舌、面、唇部多发性黏膜神经瘤。甲状腺滤泡状癌有的具有功能性，可多分泌甲状腺激素产生甲状腺功能亢进，常为T3型甲亢。

甲状腺腺瘤的实验室检查有哪些变化

甲状腺腺瘤的实验室检查主要出现以下变化。

1.甲状腺功能检查大多数甲状腺腺瘤患者甲状腺功能正常，包括TT3、TT4、FT3、FT4、rT3、促甲状腺激素(TSH)等。但当怀疑为功能自主性甲状腺腺瘤时，TT3、TT4、FT3、FT4、rT3升高，TSH下降。促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH对TRH无反应。基础代谢率升高。

2.甲状腺放射性核素显像甲状腺腺瘤多为“温结节”，也可为“冷结节”或“热结节”。一般恶性肿瘤的摄131碘率下降，常表现为“冷结节”；而具功能自主性甲状腺腺瘤表现为“热结节”。因此，结节摄碘功能对提示肿瘤性质有较大的帮助。但是，肿块较小时难以被核素显像发现，肿瘤前后方正常甲状腺组织也影响甲状腺肿块性质的判断。所以放射性核素显像并非肿瘤性质可靠的判断依据。

3.甲状腺超声检查甲状腺腺瘤为低、高或等回声的实质肿块，和周围组织有明显界线，而甲状腺恶性肿瘤边界不清，内部呈实质性衰减暗区。因此，超声检查对甲状腺肿瘤性质的判断有一定的价值，但可靠性较差。超声检查可区别甲状腺结节为囊性或实质性。甲状腺囊肿恶性罕见。

4.X线检查巨大甲状腺腺瘤可见气管受压移位，部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影，可见边缘规则的充盈缺损，周围淋巴结显影完整。

5.甲状腺穿刺活检甲状腺穿刺细胞学检查，对结节的性质判断有一定帮助，但有时穿刺不能获得适当的组织，结果不能代表病变的真实状态，造成漏诊，如为恶性肿瘤，穿刺反而有利于癌肿扩散。故对高度怀疑肿块为恶性肿瘤时，则主张采用开放性活检。快速病理检查属恶性肿瘤者，即可行甲状腺癌根治术。

甲状腺癌为什么容易被误诊和漏诊

许多甲状腺疾病都可以表现为甲状腺肿块，但是要确定肿块性质是良性还是恶性，在很多情况下仍然感到困难，术前误诊、漏诊率较高。其原因一方面是因为甲状腺癌与甲状腺良性病变的I临床表现可以非常相似，而且甲状腺癌的病理组织学形态和其生物学行为有时并不一致；另一方面，目前所采取的实验室检查方法，如超声波、甲状腺核素显像、x线等，对于甲状腺癌没有特异性诊断价值。细胞学和组织学检查，诊断符合率高，但是患者要受手术之苦，有时即便进行组织学检查，仍难以确定其性质。

除上述客观原因外，对甲状腺癌的多种错误认识，也是造成误诊和漏诊的原因。这常表现在以下几个方面。

1.误认为甲状腺癌和其他癌一样多见于老年人。事实上除发病率较低的甲状腺未分化癌多见于老年男性外，发病率最高的甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，都多见于青壮年。甲状腺癌的发病年龄平均为35～38岁。

2.误认为甲状腺癌和其他癌一样病史短、发展快。事实上只有甲状腺未分化癌和少数甲状腺髓样癌发展迅速，但其发病率在甲状腺癌中不足10%，而常见的甲状腺癌其生物学特性是发展缓慢，尤其是甲状腺乳头状癌，可多年缓慢生长而无任何症状。所以病史长短和发展快慢在甲状腺癌的诊断中价值较低。一般来说，良性肿瘤病史较长，甲状腺炎症病变病史较短，而甲状腺癌的病史长短介于两者之间。

3.把甲状腺肿块表现出的表面不平和质地硬，误认为是甲状腺癌的特殊征象。因此，往往把钙化较重的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和质地较硬、表面有颗粒感的亚急性甲状腺炎、硬化性甲状腺炎，误诊为甲状腺癌。有一组报道显示，把亚急性甲状腺炎诊断为甲状腺癌而误行手术者达80%。而有些质地柔软、活动度较好的甲状腺肿块，却是甲状腺癌，这在甲状腺乳头状癌中并不少见。

4.对甲状腺癌转移早认识不足。有些甲状腺癌原发灶较小(隐型癌)，临床不易扪及时即有早期转移，因此会把颈淋巴结转移癌误认为是淋巴结结核或慢性淋巴结炎，以致延误多年，甚至失去治疗时机。

5.认为囊性病变都是良性，“热结节”中无甲状腺癌。这种认识不全面。约20%的甲状腺癌可以囊性病变。有一组报道显示，甲状腺癌中竟达10%为热结节。甲状腺癌伴甲亢者占0.25%～2.5%。

哪些情况提示可能患了甲状腺癌

甲状腺结节性肿大伴有下列情况者，提示可能患了甲状腺癌。

1.有长期甲状腺结节性肿大形状不规则或近期迅速增大变硬者。

2.伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等周围组织被侵犯现象者。

3.有头部或颈部的放射线照射诊断及治疗史者，尤其是青少年，可能性更大。

4.吞咽时肿块活动明显受限、基底固定者。

5.伴有质硬的颈部淋巴结肿大，抗感染治疗不缩小者。

6.长期腹泻而无脓血便、常伴有面部潮红或多发性黏膜神经瘤者。其表现症状是甲状腺髓样癌的特征性表现。

7.甲状腺核素显像显示“冷结节”者。

8.术后发现包膜不完整或周围组织粘连者。

怎样诊断甲状腺癌

甲状腺癌当其体积较大，出现局部浸润症状和转移灶时，较易做出诊断，但此时往往已失去治疗机会。有时甲状腺癌患者首先出现淋巴结和远处器官的转移，此时甲状腺肿块很小，甚至无明显肿块，诊断较困难，常需病理活检后才能做出诊断。多数甲状腺癌患者，早期仅表现为甲状腺结节，而许多其他甲状腺疾病都可表现为甲状腺结节，对于结节的性质，很难从临床角度来决定。

因此，对疑有甲状腺癌者，可行下列检查。

1.X线摄片检查约25%的甲状腺结节，在照片上可见钙化阴影。一般钙化颗粒越粗大，癌的分化越好；增殖性强的癌，可能还来不及出现钙化颗粒。有报道称，甲状腺癌中50%～62．5%有钙化。其钙化阴影有如下特征：①砂粒样钙化，几乎为恶性肿瘤所特有，且常是乳头状癌；②粗大的钙化，有10%～20%为癌，其中甲状腺滤泡状癌所占比例大；③粗大颗粒和砂粒样钙化相结合常是甲状腺髓样癌；④一般恶性肿瘤钙化阴影淡、边缘模糊，良性肿瘤阴影致密而边缘清楚。

2.x线造影检查用碘油或碘苯脂行甲状腺淋巴造影，可显示出甲状腺的轮廓和区域淋巴结的引流状况。不同性质的甲状腺结节，可有不同的形态改变。用结节外甲状腺造影，若甲状腺内出现透明的充盈缺损，边界清楚，区域淋巴结显影清晰，多为良性；若甲状腺不规则增大，失去正常的网状结构，造影剂分布不均，充盈缺损不规则，边缘粗糙，或呈棉絮状，周围淋巴结不显影或有虫蚀状改变者，多为癌肿。其诊断符合率可达70%。

3.甲状腺放射性核素显像不能显示直径小于2cm的结节。“冷结节”中仅有24．2%属恶性，边界清楚的冷结节80%～90%为良性，边界不规则或有缺损者多为恶性；“热结节”和“温结节”中也有一部分为恶性肿瘤。甲状腺核素显示像中，“热结节”、“温结节”、“凉结节”、“冷结节”，甲状腺癌的可能性依次递增。甲状腺癌的发生率“冷结节”比“热结节”高5～6倍。核素显像为“冷结节”，
再用亲肿瘤的阳性示踪剂显像，若为“热结节”，则甲状腺癌的符合率可以大大提高。

4.超声波检查能区别结节为囊性还是实性。

5.穿刺细胞学或组织学检查上述检查不能确诊者，可行本项检查，诊断符合率高。本项检查一般在手术前进行，活检后不宜拖延手术时间。此外，有时细胞学检查不易区分一些分化良好的恶性肿瘤与良性肿瘤，误诊、漏诊的机会较多。总之，对甲状腺结节的性质，临床和各种辅助检查均难以准确判定。因此，在临床实践中需注意以下几种情况，为提高早期诊断率，对于疑有恶变者应积极进行手术治疗。①重视甲状腺良性肿块的治疗，特别是单个结节、质硬、核素显像为“冷结节”的甲状腺肿块要早期手术；②甲状腺肿块迅速增大，疼痛伴声嘶、吞咽困难、呼吸不畅或伴颈淋巴结肿大，则需要早期手术；③非甲状腺内的颈部结节，无法以其他疾病解释时，或久治不愈，应争取早期做活检，以排除隐匿性甲状腺癌的可能；④及时治疗癌前期病变，其中非毒性结节性甲状腺肿成人恶变率为2%～20%，儿童为20%～52%。

怎样治疗甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤常采用口服甲状腺激素制剂和手术切除两种方式治疗。

1.甲状腺激素治疗口服甲状腺激素制剂能抑制垂体促甲状腺激素的分泌，减少促甲状腺激素对甲状腺腺瘤的刺激，从而使甲状腺腺瘤逐渐缩小，甚至消失。可口服甲状腺片，每日120～180mg或L-T4每日200～300ug，或L-T3每日80～120ug(均需从小剂量开始，逐渐增至最大维持量)。老年患者，特别是伴有心血管病患者，甲状腺激素的剂量应酌情减少。多发性结节性甲状腺肿，即使是“冷结节”，其甲状腺癌的危险性远较单个结节为小，可以先用甲状腺激素抑制治疗。一般来说，甲状腺激素的使用能使甲状腺弥散性肿大部分缩小，而对腺瘤本身的作用较小。治疗3～4个月后，如甲状腺腺瘤不消失，可采用手术治疗。单发的“温结节”，其癌肿可能性小，同样可用甲状腺激素抑制治疗，治疗3～4个月后，如腺瘤不消失，可采用手术治疗。单发的“温结节”，其癌肿可能性小，同样可用甲状腺激素抑制治疗，治疗3～4个月，如临床疗效不佳，应改用手术治疗。单发的“凉结节”或“冷结节”并不一定都是恶性结节。有两种情况：若患者在幼年时有过头颈部放射性治疗史，新近出现甲状腺结节迅速增大或发现颈部淋巴结肿大者，应以手术治疗为宜；如果没有上述现象，可采用甲状腺激素抑制治疗3个月，肿瘤体积明显缩小者，继续用甲状腺激素抑制治疗，如直径不能缩小50%者，再行手术切除。也有人主张及早手术，以防恶变。

2.手术治疗由于甲状腺单发结节发展缓慢，且缺乏临床症状，过去多数主张口服甲状腺激素保守治疗，或不予处理，定期观察。目前多偏向于手术治疗，甲状腺“冷结节”更应及早手术。因此，临床上不怀疑癌变或放射性核素显像为“温结节”者，均无法排除甲状腺癌的可能。单发性结节切除后病理活检证实5%～20%为甲状腺癌。分化较好的癌早期手术治疗，80%以上预后良好，寿限可和正常人相同。目前甲状腺腺瘤的手术方式，多主张患叶切除或甲状腺全切除术，不主张做单纯腺瘤摘除。因为临床上诊断为单发结节者，术后证实有1／3为多发结节，这样可减少复发率。

甲状腺癌术后应注意什么

甲状腺癌手术后，并非已万事大吉，患者应定期到医院就诊。因甲状腺癌术后需长期服用甲状腺激素，如甲状腺片、L-T4等，以预防甲状腺癌复发，故需求得医生的指导。医生将会根据患者提供的情况以及甲状腺功能检查结果，决定是否调整甲状腺激素的用量。

患者应定期做体格检查、甲状腺检查、胸部透视或胸部X线等检查，以便及时发现甲状腺癌复发及甲状腺癌转移病灶。

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