疑难点评：支气管肺癌在治疗方面面临的问题及临床建议
来源：http://www.ydetu.com/ 作者：癌症专家团队 时间：2011-05-25
一、疑难问题
原发性肺癌的治疗，虽然在外科、放射肿瘤和肿瘤内科的各自领域都有明显进展，但总体看来疗效不理想。而且肺癌的发病率和死亡率仍在不断升高。
二、专家点评
(一)肺癌靶向治疗
面对原发性肺癌低诊断率、高发病率、高死亡率的严峻现实，肿瘤基础研究科学家和临床学家在预防、早期诊断、临床治疗和康复等方面进行了卓有成效的工作。肺癌靶向治疗是小荷才露尖尖角，巨大的研究和应用潜力有待开发，是肺癌治疗研究的新热点之一。现代化学治疗主要是细胞毒药物。经过60多年的发展不断有新药问世，疗效也逐步提高，时至今日化疗的疗效似乎已达到平台期，而且化疗的毒性反应也十分明显。对于细胞分裂快的正常组织如骨髓、消化道黏膜上皮、毛囊、生殖细胞等产生毒性反应，有时使化疗计划因此被迫中止或减量，患者有时难以承受，这样也势必影响治疗结果。在这时候肺癌靶向药物的问世，无疑是十分令人鼓舞的好消息。
肺癌靶向治疗的基础研究和临床试验形势喜人，取得了长足的进步，但突破性疗效尚未取得，也经常有失败的报道，我们要用平常的心态去对待这些挫折。许多临床现象尚难以解释，有待研究的内容很多很多。在21世纪的今天，分子靶向治疗不再是一个属于科学家的新名词，临床医生和患者都会直接面对靶向治疗。
(二)肺及部分左心房切除术治疗中心型肺癌
近年来，我国肺癌的发病率和死亡率都在逐年增加，已占各种恶性肿瘤的首位，成为严重危害人类健康的一种最常见的恶性肿瘤。外科手术切除肺癌及其转移淋巴结与受侵的邻近组织，是当今肺癌治疗首选和基本方法。中央型肺癌侵及肺静脉根部或左心房时，已经属于ⅢB期(T4)，但是近年来的研究发现，虽然此类肺癌局部病变较晚，但许多并无远处转移，如果能施行根治性肺切除并部分切除左心房，不单能提高手术切除率，患者仍有较好的疗效。若配以术后放疗、化疗和生物免疫等综合治疗，很多患者还可获得长期生存。肺癌的治疗原则是“最大可能切除肿瘤，最大限度保留肺功能”。在肺癌外科手术中，发现肺癌侵及左心房或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处者，并非少见。过去对这类病变多放弃手术，该类患者一般仅能生存3～6个月，绝大多数因癌性心包积液、心脏压塞、心律失常和(或)远处转移死亡。肺切除加左心房部分切除技术是近年来用于外科治疗肿瘤已累及肺静脉根部和左心房壁的局部晚期肺癌的一项高难度的新技术。当然，能否切除还决定于肿瘤侵犯程度和手术医师的外科技术水平等因素。对心房切除手术虽有争议，但它可提高患者生活质量及延长生存期。该种术式据四川大学华西医院周清华教授报道的75例肺及左心房部分切除治疗局部晚期肺癌患者5年生存率为31．2％，极大地提高了患者生活质量，延长了生存周期。
肺癌是否侵犯肺静脉根部和左心房，在术前的常规检查难以判断。CT、MRI、超声心动图检查则有判断价值。但在心包仅受挤压而紧贴心脏时，影像学检查也难以准确判断，而必须依靠术中探查确定。侵及左心房的肺癌已属ⅢB期(T4)，为局部晚期肺癌，远处转移的可能性大，且手术创伤较大，因此应慎重选择适应证，尤其是肿瘤累及多器官(如食管、主动脉、隆嵴、主肺动脉、上腔静脉、心房等2个以上器官)，或广泛纵隔淋巴结转移，或肿瘤未能彻底切除时预后欠佳，应慎重。一般认为此术式适用于以下患者：①经CT、同位素显像电子计算机断层扫描(ECT)等检查排除颅脑、腹腔、骨骼等远处转移(Mo)；②无锁骨上、颈部、对侧纵隔及肺门淋巴结转移(非N3)；③患者一般情况较好，能耐受手术，且估计手术能彻底切除病灶及受累组织；④非小细胞肺癌；⑤无癌性心包积液，且估计心房切除范围<1／3。
手术风险在于剪断左心房壁后若心耳钳滑脱或缝线撕裂致大出血，处理不当，易致死亡。有学者提出在心耳钳之远心侧预置褥式缝合线后离断左心房，操作从容，左房壁无从心耳钳中滑脱之虞。近年尚有应用血管缝合器闭合左房壁，效果快捷可靠，但费用较高。我们采用两把心耳钳分别夹左心房，用Prolene线连续往返缝合左心房切缘，优点是：①缝合牢固、无针眼渗血、无缝线滑脱；②费用低廉；③可避免癌栓脱落入左心房腔。切除左房壁前用1％普鲁卡因或利多卡因喷洒心脏，做表面麻醉。一般应先处理肺静脉，以防因手术操作挤压致使瘤栓脱落或转移。探查肿瘤较大时，肺静脉暴露较困难，此时可逆行切除，即先处理动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房侧夹无创伤钳或心耳钳。全肺并部分左心房切除术，术后易并发肺水肿、肺部感染和呼吸衰竭，围术期的监护和处理十分重要，应采用以下措施：①术中离断左心房后立即控制液体量和速度；②术后24h血压、心率监护；③控制液体量及输液速度；④根据病情行强心，利尿治疗；⑤延长吸氧时间，一般2～3d。一般认为，左心房或心包内肺静脉受侵的T。期晚期肺癌，如果没有N3转移，只要技术上能达到完全切除，即应考虑积极的手术治疗。手术还应遵循肺癌的规范性治疗原则，除完整切除原发癌灶和浸润的相器官外，还应进行胸内纵隔淋巴结的系统清扫，以求得根治性切除。术后常规辅以化疗、放疗及生物免疫治疗等多学科个体化综合治疗来进一步提高生存率。
(三)老年人肺癌治疗新问题及临床建议
肺癌分非小细胞肺癌与小细胞肺癌，其中85％为非小细胞肺癌。65岁以上肺癌患者占非小细胞肺癌患者的50％；约30％的非小细胞肺癌和25％的小细胞肺癌患者在70岁以上，被称为老年肺癌。由于老年肺癌患者年龄大，体质相对弱，伴随慢性病多，包括心脏、肺、肾、肝、骨髓等功能差，其治疗方法选择及疗效与年轻患者存在一定的差异。
早期非小细胞肺癌老年人可以做手术者相对较少；对没有扩散转移又不能接受手术的患者应考虑进行根治性放疗。对于是否能进行手术或放疗后辅助化疗的患者，要消除恐惧，医生会根据患者具体情况选择治疗方案，如会考虑给予双药联合化疗，以达到最佳治疗效果。局部晚期的老年患者应尽量接受化疗或放疗，化疗根据患者情况可选择双药联合或单药治疗；还可考虑接受姑息放疗及单药化疗或靶向治疗，药物选择同晚期患者用药原则相同。
对于晚期非小细胞肺癌的老年患者，治疗原则首先是在保证患者生存质量的基础上进行的。因此，患者应消除对治疗的恐惧，积极配合治疗。此期患者主要接受药物(包括传统化疗药物、靶向药物、生物治疗药物、传统中医药物等)治疗，结合局部为缓解症状的姑息治疗。传统化疗药物通过阻碍肿瘤细胞分裂和增殖而起到杀伤作用；对某些正常细胞也会产生一定杀伤力(如骨髓造血细胞、胃肠黏膜细胞等)。目前临床主要使用的药物有以长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇或多西他赛为代表的三代化疗药物，第三代化疗药物的不良反应与前两代药物相比已大大减轻，且多数老年患者的化疗是以这些药物单种药治疗为主，因此不良反应轻微。新一代止吐药的广泛应用，使一部分接受含顺铂或卡铂联合化疗方案的患者的恶心、呕吐反应明显减轻，已使老年肺癌患者的化疗不再是令人望而却步的治疗；而是明显提高生活质最，延长生存期的治疗方案。
以易瑞沙、特罗凯为代表的靶向药物治疗，目前已明确证实对一线治疗失败者有良好疗效，尤其对东方人群、不吸烟者、女性、腺癌及肺泡癌有效，使晚期肺癌治疗取得突破性进展。它们以服用方便，不良反应相对较轻微，疗效明确，成为标准二、三线治疗用药方案。另一些抗肿瘤血管生成药物如贝伐单抗，通过阻断或抑制肿瘤供血，阻止肿瘤细胞生长，联合标准一线化疗，在北美、欧洲取得了划时代进展。
值得注意的是，应用伽玛刀治疗老年肺癌，远期疗效和手术治疗相似，但几乎没有并发症和不良反应发生，生活质量明显提高，不失为老年肺癌患者的最佳选择，已经被国际肿瘤学界所公认。
(四)非小细胞肺癌孤立性转移的处理原则
孤立性转移指的是单一脏器单一病灶的转移。同期发生的两个器官各自单一病灶的转移不属于孤立性转移。非小细胞肺癌的孤立性转移包括同期发生和异期发生两种情况。一般认为，3个月内发生的孤立性转移称为同期孤立性转移，超过3个月的为异期孤立性转移。常见的孤立性转移部位为脑、骨、肾上腺和肝。
首先应该明确原发性肺癌的孤立性转移病灶是真孤立性转移还是假孤立性转移——颅内病变推荐增强CT或磁共振检查，颅外病变推荐PET或PET／CT显像。
对于同期发生的孤立性转移，原发病变T1～2No且能完全性切除的非小细胞肺癌同期发生的孤立性转移，其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐手术治疗+全身治疗(化疗或靶向治疗)：原发病变为T1～3至N1且能完全性切除的非小细胞肺癌，其肺原发病变和可切除的孤立性转移病变推荐局部治疗(手术或放疗)+全身治疗(化疗或靶向治疗)：原发病变为Nz的非小细胞肺癌伴可切除的孤立性转移灶，推荐化疗为主的综合治疗：肺原发病变如评估为不完全性切除，即使孤立性转移病变为可切除，也应以全身治疗为主。
对于异期发生的孤立性转移：原发性肺癌手术后异期发生的可切除孤立性转移，如果无瘤间期>6个月，可建议手术切除+全身治疗：如果无瘤间期<6个月，可建议适形放射治疗+全身治疗。
孤立性脑转移的处理：同期发生的有症状脑孤立性转移，如PS状态良好，建议的治疗模式为：手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗-全身化疗一手术切除原发性肺癌：同期发生的无症状脑孤立性转移，如PS状态良好，建议的治疗模式为：全身化疗3～4周期一手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗或脑转移病变对适形放疗一手术切除原发性肺癌。
(五)肺癌多学科综合治疗面临的问题和临床建议
肺癌患者到发现诊断时大部分已经是晚期，Ⅲ～Ⅳ期患者占70％以上，适合手术的工、Ⅱ期患者比例不到30％。事实上，即使I期患者手术后也有30％患者出现局部复发或远处转移。因此，单一治疗措施在肺癌治疗中显得不足，多学科综合治疗应运而生并取得长足的进展。
肺癌多学科综合治疗是肺癌治疗模式的发展趋势，已成为我国广大肺癌临床工作者的共识。但各个学科之间如何协调、合作，使患者在生存期和生活质量上真正受益，是每位肺癌工作者应该仔细思考的问题。
1．分科体制制约癌症综合治疗发展 目前我国临床肿瘤学主要沿袭以治疗手段进行分科的特点。以治疗手段来分科，其发展方向自然是以治疗手段为主的技术至上主义。譬如肿瘤外科医生感兴趣的，可能不在于某一疾病的合适治疗，而在于肿瘤外科技术的掌握和发展。在临床实践中，左右治疗决策的，是这个肿瘤能不能切下来、手术的危险性如何等，至于术后长期效果、生存率、是否有比手术更好的治疗手段，则基本不在考虑之列，这也是几十年来主要实体瘤单纯外科手术后的5年生存率长期徘徊不前的主要原因之一。更有甚者，一种治疗手段刚萌芽，就迫不及待地建立新的科室，不断放大以治疗手段进行分科的先天不足。各自为政是治疗手段分科体系的一大特点，但从肿瘤综合治疗而言，这一特点反而成为缺陷。许多癌症患者抱怨，咨询5个科室就会有5个治疗方案，实际上就是这种分科体系的必然结果。有意无意夸大各自手段的优势，同时贬低其他手段的作用也是这种分科体系的特点。胸外科医生常常不无自豪地说，肺癌术后5年总生存率高达约40％，因此手术是唯一能治愈肺癌的手段。但胸外科医生是否清楚，目前初诊的肺癌患者中，ⅢB、Ⅳ期肺癌占50％，适合手术治疗的I、Ⅱ期肺癌仅占30％。若一种手段只能处理少数患者，能够称这种手段是主要的治疗方法吗?这方面的典型例子还有各种所谓新疗法的应用，如r刀、诺力刀、介入治疗、微创技术、基因生物治疗的滥用，不但削弱了大家对新技术的信任，更使恶性肿瘤的综合治疗陷入无序局面。
显然，打破以治疗手段进行分科的体制，建立以病种分科的新体系，是使恶性肿瘤综合治疗规范化的体制保障。上海胸科医院的肺癌中心、上海复旦大学的乳腺科，天津医科大学肺癌治疗中心等在这方面进行了有益探索。将多学科人才重新组合，形成团队来处理一种疾病的模式，已显示出其生命力。
2．医院体制阻碍多学科治疗健康发展 目前我国所谓的“公立医院”，名义上均为事业单位，而事实上为企业本质。因此医院中的绝大部分科室，其首要的任务就是规模、资产、利润、销售收入。科室与科室之间，竞争是第一位，合作是第二位，即使有合作，也是为了自身利益，因此，不合作是正常的，合作才是不正常的，这应是目前大部分医院中科室关系的真实写照。另一方面，卫生主管部门将计划体系的管理模式发挥到了极致，所有三甲医院的设
置是相同的，甚至科室床位的多少都予以规定。在这种体制下，若先建立一个新的、名单上没有的科室，难于登天。
冲破体制困境并非易事，但只有在医院层面作为才能有所成。这需要医院管理层的智慧和勇气：路本是没有的，走的人多了也就成了路。
3．循证医学证据的滞后性影响综合治疗合理开展 在临床实践言必称循证医学的今天，高可信度的证据确实让临床医生的临床决策有章可循，有据可依。但无可否认，要获得基于循证医学的高可信度证据并非易事，期望所有的临床过程均有高可信度的证据显然是不可能的，这也是恶性肿瘤综合治疗难于规范化的主要原因。
要克服循证医学证据滞后性，在于组织专家达成共识，形成基于循证医学基础的临床指南并切实执行，而参加全球多中心临床试验，也是规范化治疗的一个极佳选择。
上一篇：端粒的长度与肺癌的预后
继续阅读下一篇文章：肺癌常用药物
参考资料学习:
相关癌症种类
如果在这里找不到您需要的信息,请您通过邮件的方式告诉我们.Mail:ydetucom@gmail.com