膀胱癌的护理

来源：http://www.ydetu.com/ 作者：癌症专家团队 时间：2009-06-16

(一)治疗方法的简介

膀胱癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗、免疫治疗等。早期膀胱癌术后5年生存率几乎为100％，进展期膀胱癌疗效减半，故早期发现、早期治疗是提高膀胱癌疗效的关键。

(二)手术治疗的护理

手术治疗的基本原则是浅表性膀胱癌尽量保留膀胱，行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)或膀胱部分切除术；多发性或(和)浸润性膀胱癌行膀胱全切除术。膀胱全切除术有2种术式：①根治性膀胱全切除+回肠导管术；②根治性膀胱全切除+乙状结肠／回肠原位新膀胱术。部分病例可酌情先行膀胱部分切除，定期复查。

1．TURBT及膀胱部分切除术。

(1)术前护理。①参见第一部分总论第二章癌症病人的外科治疗护理；②术前晚口服泻药后清洁灌肠1次；③送三腔20号导尿管、尿袋上手术室。

(2)术后护理。①按麻醉及术后常规护理；②保持导尿管通畅，予持续膀胱冲洗，密切观察冲洗液颜色，根据冲洗液颜色调整冲洗速度，保持冲洗液出入平衡；③行膀胱部分切除术者观察腹部切口的渗液情况，保持盆腔负压引流通畅，观察、记录引流液的颜色和量；④按医嘱给予膀胱灌注化疗药物或生物制剂，以预防肿瘤种植及复发。

(3)膀胱灌注的护理。

1)灌注前的准备。停止持续膀胱冲洗，嘱病人灌注前半小时及灌注后1小时控制饮水量，以防止灌注后膀胱过度充盈；排空膀胱。

2)告知病人灌注后由于药物对膀胱、尿道黏膜有刺激，常发生尿频、尿急、尿痛或轻微肉眼血尿等症状，这些都是正常的反应。嘱病人增加饮水量，使尿液稀释。每天尿量达2 500 mL以上，可减轻尿道黏膜的刺激，一般在1～3天内症状会逐渐消失。

3)膀胱灌注各种药物的保留时间。吡喃阿霉素半小时；丝裂霉素、阿霉素、卡介苗等1～1．5小时；艾迪注射液、A群链球菌制剂、红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂胞必佳等2小时以上。

2．根治性膀胱全切除术+乙状结肠／回肠原位新膀胱术。根治性膀胱全切除术+乙状结肠／回肠原位新膀胱术是在常规施行膀胱全切除后，切取一段带系膜带的回肠45cm或乙状结肠35 cm，肠道断端间端端吻合恢复肠道连续性后，对系膜缘切开肠管去管道化后，w形回肠或u形乙状结肠折叠缝合成贮尿囊，输尿管采用抗逆流技术与贮尿囊吻合，贮尿囊最低位直接与后尿道吻合，制成原位新膀胱。尿道外口插人Foley’s双腔导尿管，置膀胱造瘘管1根，盆腔内置引流管1根。

(1)术前护理。

1)心理护理。由于该手术创伤大，病人对手术的顾虑比较严重，尤其是对术后排尿功能和性功能的担心较多。术前病人往往陷于悲观失望、紧张焦虑状态，因此应向病人解释手术的必要性，请实例病人现身说法，增强病人对手术成功的信心。积极和病人家属沟通，取得理解和支持。

2)肠道准备。此手术是在泌尿道和肠道2个系统进行的手术。手术过程需切取一段肠管，因此必须严格做好肠道清洁准备，强调术前饮食及清除肠道内容物的重要性，使患者能够充分与医护人员配合。术前进行常规饮食护理，术前3天半流质饮食，术前1天流质饮食，口服灌肠剂复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)，边服边排便，5～6小时内排清肠道内容物，静脉补液2 000 mL。一般不需清洁灌肠就能达到肠道清洁目的，无水、电解质紊乱的发生，减少病人痛苦。

3)术晨留置胃管，女性病人阴道冲洗，阴道塞纱，带2条20号双腔导尿管、2个尿袋、CT片、腹带上手术室。

(2)术后护理。

1)术后常规护理及麻醉护理参见第一部分总论第二章癌症病人的外科治疗护理。

2)原位新膀胱的冲洗。为保持膀胱造瘘管及尿管通畅，清除残血及肠黏液，术后第l天起常规每天3次生理盐水低压缓慢冲洗新膀胱。具体方法是用50 mL膀胱冲洗注射器将生理盐水交替从膀胱造瘘管或导尿管缓慢推人，从另一条管吸出。用力不可太大，以免压力太大导致病人明显腹痛及加重贮尿囊吻合口渗血；用力太小则不易将黏液冲出。每次冲洗至冲洗液清澈无黏液，一般需用生理盐水500 mL。冲洗过程注意观察病人腹痛情况，黏液量、引流液量、冲洗液颜色等的变化。若冲人液明显比引出液多，或引流液量明显增多，警惕有无膀胱瘘。

3)双腔导尿管及膀胱造瘘管的护理。膀胱造瘘管及导尿管将新膀胱内的尿液和黏膜引出体外，保持新膀胱内低压，以利于新膀胱愈合。术后早期各吻合口轻度渗血形成小血块，肠道代膀胱术后肠道黏膜不断分泌黏液，容易将膀胱造瘘管或导尿管堵塞，导致膀胱内压增高，出现漏尿和尿瘘的形成。护理中要观察并记录尿液的颜色和量，及时清除血凝块，保持引流通畅。一般于术后14天行新膀胱造影，无吻合口渗漏可拔除膀胱造瘘管，留置的导尿管待瘘口愈合后拔除导尿管，可出院。

4)耻骨后引流管护理。耻骨后引流管主要引流腹腔及耻骨后间隙积血和积液，还可起到观察窗口的作用。引流量突然增多，提示出血或新膀胱漏尿。耻骨后引流管停留时间相对较长，一般为5～7天。

(3)术后不适的对症护理。

1)手术后发生漏尿。漏尿包括贮尿囊漏尿、输尿管与新膀胱吻合处漏尿、新膀胱与尿道吻合口漏尿。术后严密观察引流液颜色和量的变化，如术后4天引流液突然增加，颜色为淡黄色，病人腹痛明显增加，伴高热，常提示漏尿，应及时报告医生积极对症处理。保持膀胱造瘘管及导尿管通畅，增加膀胱冲洗的次数，及时冲出新膀胱的黏液和血凝块，延长置管时间，加强营养，促进吻合口愈合。

2)尿失禁。与输出道功能不全和贮尿囊内高压有关，一般术后短时间内贮尿囊容量不多，常有暂时I生尿失禁，约3～6个月后贮尿囊增大至足够容量后尿失禁症状自然消失。嘱病人缩短排尿的间隔时间，对夜间出现的尿失禁，应指导病人睡前尽量减少饮水量，夜间定时起床排尿，必要时使用尿套防止尿床。

3．根治性膀胱全切除术+回肠导管术(Bricker术)。常规行膀胱全切除后，取20cm带系膜的游离回肠，将其近端闭合后与两侧输尿管吻合，远端行胶壁皮肤造口，尿液即经此造口排出体外。病人须终生佩带集尿袋。

(1)术前护理。

1)术前常规护理及剖腹常规护理参见第一部分总论第二章癌症病人的外科治疗护理。

2)做好术前健康教育，对做永久性泌尿造口的病人及家属做好解释工作，消除恐惧心理，接受手术。

3)肠道准备。术前3天按医嘱予肠道消毒剂，改半流质饮食；术前1天改流质饮食，行全肠道灌洗，按医嘱补液。

4)术晨留置胃管，女性病人阴道冲洗，阴道塞纱，带l条16号双腔导尿管、2个集尿袋、泌尿造口用品、CT片、腹带到手术室。

(2)术后护理。

1)术后护理常规和麻醉护理参见第一部分总论第二章癌症病人的外科治疗护理。

2)胃管接负压吸引，妥善固定，保持引流通畅，观察和记录胃液的颜色、量、性质。术后有肛门排气后可拔除胃管，注意观察病人是否出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况。拔除胃管后试饮水，按医嘱予流质饮食一半流质饮食一普食。

3)盆腔引流管接负压吸引，妥善固定，保持引流通畅，观察和记录引流液的颜色、量、性质。

4)尿道造口术后护理。①术毕即接上泌尿造口底板及尿袋，要注意观察造口血运情况。正常泌尿造口外黏膜红润有光泽，像口腔黏膜，富有弹性，轻轻摩擦不易出血，大力摩擦可见鲜红色。如泌尿造口外观黏膜苍白色时，提示病人血红蛋白过低；颜色暗红、青紫，甚至发黑的说明造口缺血，应报告医生做相应处理。缺血坏死多发生在术后24～48小时，所以术后每天都应注意观察造口的血运情况。②尿道造口术后2～5天可见造口水肿，一般不用处理，l周后可缓慢消失。如造口严重水肿，造口底板的圈位要稍微大些，以免划伤肠黏膜。③注意尿道造口排尿情况。术后要加强床上活动，并协助其翻身，以促进肠蠕动，防止肠粘连。④术后恢复期间，泌尿造口护理由护士执行，病人及家属已产生依赖心理。此时护理人员要耐心做好心理护理，鼓励病人尽早动手学习泌尿造口护理方法，促进其心理康复，提高其重返社会的信心。⑤选择造口用品必须具有轻便、透明、防漏和保护周围皮肤的性能，并适合病人佩带。而且要考虑泌尿造口的位置及经济能力等综合因素。术后早期的造口用品底板应柔软，袋壁应透明，以便护士观察造口的颜色及护理。⑥注意保持泌尿造口周围皮肤的清洁、干燥，避免感染。

(三)介入治疗的护理

晚期膀胱癌(手术治疗或化疗、放疗后复发者)经髂内动脉插管和皮下埋泵灌注化疗药，以达到姑息治疗的目的。常用药物有盐酸吉西他滨、顺铂。用药方法主要是动脉灌注。

1．灌注的护理。保持药盒缝合处敷料干燥，穿刺时先用消毒液消毒药盒植入区域的皮肤，戴无菌手套用拇指和食指触摸并固定药盒，找准药盒中心部位的硫胶穿刺窗将针头垂直刺入，当感觉到有突破感而且下面是硬板且回抽见血后注入肝素生理盐水30～60 mL，观察药盒埋置部位的皮下组织有无肿胀、疼痛感，如出现这些情况时应立即停止注药。当注射结束时，需抽取肝素生理盐水溶液10～20 mL边灌注边拔出针头以防止血液回流堵塞留置管。

2．并发症的处理。

1)局部皮下组织无菌性坏死。注射药物时，采用特制的带盖针头准确穿刺，妥善固定。注射时密切观察及询问病人局部有无胀痛感，一旦发现药液误注入皮下组织，应立即停止注射，局部按常规处理。若出现皮下组织无菌性坏死，经外科清创处理后用呋喃西林外敷加红外线灯照射，保持创面清洁、干燥，直到组织修复。

2)导管堵塞。每次灌注前均需在常规造影下观察导管有无移位，注射前后分别用肝素生理盐水溶液20～50 mL通管，注射时防止针头脱落。若针头脱出，即更换针头再次注人肝素生理盐水溶液，防止血液回流凝固堵塞导管。

(四)饮食护理

1．嘱病人进食营养丰富、易消化、高蛋白、高维生素的食物。避免煎、炸、辛辣、刺激性食物。

2．增加饮水量，每天喝6～8大杯水，保持每天尿量达20 000 mL以上，使体内毒素能及时排出体外。

3．增加蔬菜、水果摄入量，如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜、芥菜，以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等新鲜水果等。

4．减少脂肪的摄人量，增加含维生素A和类胡萝卜素的食物。

5．膀胱切除的病人保持每昼夜尿量达2 000 mL以上，达到利用自身尿液冲洗新膀胱黏液的作用。此外，还应少吃酸性食物，常吃富含维生素C和钾离子的食物，如橘子、榨菜、香蕉、枣类等，以预防高氯性酸中毒和低钾血症。

6．汤水以凉血、止血、清热为原则，介绍如下几款药膳：

(1)薏苡仁30 g，赤小豆30 g，煮成稀粥食用。

(2)银耳20 g，加水炖服，每日1次。

(3)鲜马齿苋120 g，兔肉250 g(切块)，加水煮熟，盐调味，饮汤食肉。

(4)粳米100 g煮粥，调入菱粉30～50 g，红糖适量。

(5)丝瓜100 g(洗净、去皮、切块)，鸭血块100 g，加调料煮熟食之。

(6)鲜葡萄榨汁100 g，鲜莲藕榨汁100 g，鲜生地榨汁60 g，混合放瓦罐中煮沸，调入适量蜂蜜温服，可用于膀胱癌血尿及尿痛患者。

(7)鲜萝卜100 g切片，用蜂蜜腌一会，放铁板上炙干，再加蜜反复炙，至50 g白蜜炙尽。冷却后，细嚼慢咽，再喝两口淡盐水，可用于防治膀胱尿痛。

(8)甘蔗250 g(斩细块)，白茅根100 g切小段，用布包好，与绿-~100 g加水I司煮，至豆熟烂，去甘蔗和白茅根，饮汤食豆，亦可加适量冰糖，可用于膀胱癌血尿明显者。

(9)赤小豆30 g，粳米50 g，共煮粥。将熟时放人鸡内金末15 g，煮熟即可，早餐食之，辅治膀胱癌合并感染所致尿道疼痛及下肢疼痛。

(10)西瓜1个，葡萄干一些，在西瓜近蒂部切下一块；把洗好沥干的葡萄干倒入掏松的瓜囊里，再将切下的瓜皮盖上；以泥巴封住，置阴凉处，待10天后除去泥巴，揭掉盖子，倒出汁液，即为含微量乙醇、清香甘甜的葡萄酒，可用于膀胱癌排尿困难或兼水肿者。

(五)出院指导

1．新膀胱功能训练。肠道代膀胱术后，新膀胱无自主舒缩功能，早期无明显充盈感觉，需进行新膀胱功能训练。拔导管后，嘱病人多饮水，每隔0．5～1小时排尿1次。指导病人排尿的具体方法是取蹲位或半坐位，每次排尿前检查并确定膀胱最高点，将手掌置于腹部膀胱最高点位置，嘱病人收缩腹肌，憋气用力(valsalva动作)，利用腹压排尿，排尿时随下降的膀胱用掌心压迫膀胱向下做环行按摩，手法不宜过重，以免损伤新膀胱，每次按摩5分钟左右，膀胱下降至耻骨联合时，可用四指向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用，争取将尿液排尽。鼓励病人做提肛训练，增强外括约肌功能，提高新膀胱控尿能力。

2．强调术后终生定期随诊的必要性和重要性。预防术后可能出现的远期并发症。

(1)代谢方面的并发症有高氯性酸中毒、低钾血症等。病人出现全身乏力，不明原因的恶心、呕吐、腹胀、高热，应及时给予相应的处理。

(2)尿路感染以及新膀胱分泌较多黏液引起尿道阻塞。残余尿量大于150 mL时应讲行定期导尿．行膀胱冲洗。

(六)康复指导

1．心理护理。出院后尿道造口者自卑心理较强，而且受到肿瘤复发威胁又可产生恐惧心理。针对这一现象，护理人员要多关心病人，提供造口方面的护理指导，教会患者观察造口的情况，指导患者正确选择造口器材。耐心倾听患者及家属的问题，提出适当的建议。介绍病人向造口治疗师咨询，帮助病人解决造口方面的疑难问题，另外，造口病人的康复问题越来越受到社会的重视，世界卫生组织从1993年开始将10月2日定为“世界造口日”，每3年举行1次活动。国内许多针对造口病人的民间组织也相继成立，通过组织各种联谊会的活动，相互了解情况，交流护理造口的经验，互相勉励，愉快地生活。

2．当手术切口缝线拆除，切口完全愈合后，便可以洗澡(盆浴或淋浴均可)。水不会引起造口感染，也不会从造口进人身体内，中性肥皂对造口无刺激性。

3．腰带不宜太紧，避免压迫造口，影响血液循环。鼓励病人进行一些力所能及的运动；避免剧烈的运动，如举重或提重物等都不适宜。

4．造口常见问题及处理。

(1)损伤性皮炎。与更换底板时手法不正确有关。要换底板时，左手应按压皮肤，使皮肤与底板分离，动作要轻柔。

(2)造口用品过敏。立即停止使用，及时更换造口产品。

(3)尿源性皮炎。其主要原因是底板所剪的尺寸太大，皮肤外露，失去保护；或底板粘贴得不好，有皱褶，使尿液由空隙流出而损伤皮肤。因此，在发生皮炎的地方用棉签均匀地涂上一层薄薄的皮肤保护粉，待片刻再贴上底板。底板所剪的尺寸比造口大2mm即可。粘贴造口袋或猪油膏要得当，不留皱褶，贴好后用手轻轻按压造口周围的底板。

(4)造口黏膜出血。少许出血，用棉球或柔软抹手纸轻压数分钟即可止血，如出血较多、较频应回医院处理。

(5)造口水肿。术后1～2个月有轻微的水肿，一般不用处理，水肿会慢慢消失。

(6)造口周围皮肤白色结晶。术后1年后可出现，与尿酸刺激皮肤有关，造口皮肤护理时予l：3的稀醋酸水轻擦，每周1次，可避免。

5．鼓励病人参加社交活动，做普通人能做的事，例如旅游等，以提高机体的抵抗力，提高生存质量。

6．避免使用对造口周围皮肤有刺激的酒精和黏性太强的胶布。造口底板一般5天更换1次。选择合适的造口用品。

7．泌尿造口术后3个月可适当过性生活，造口病人常有性心理障碍，主要与病人自我形象紊乱，造口发出的气味及手术损伤神经导致性欲下降以及伴侣的排斥等有关。造口病人如果能克服心理障碍，是可以过性生活的。护理上应鼓励病人提问，给予耐心解释。指导病人过性生活时，应教会病人如何护理造口，性交的姿势及技巧，造口病人及其伴侣必须坦诚讨论互相的疑虑，了解对方的恐惧和需要，必要时找医生进行性心理辅导。

8．更换造口袋的方法。

(1)一件式造口袋的更换方法。

1)物品准备。一件式造口袋、皮肤保护粉、防漏膏、专用剪刀、量度尺、温水、毛巾、抹手纸(柔软)。

2)操作步骤。①除去底板，然后用毛巾湿温水，清洁造口及周围皮肤，再用抹手纸擦干，观察造口及周围皮肤情况；②测量造口的大小，然后将尺寸大小用笔画在造口袋背面的猪油膏衬纸上(底板)；③用剪刀将造口袋背面的猪油膏的尺寸剪好；④塞上塞子，防止漏尿；⑤将猪油膏背面的纸撕去，在造口袋的猪油膏底圈周围涂上薄薄一层皮肤防漏膏，用防漏膏充填皮肤的皱褶，皮肤破溃者涂撒保护粉，然后将整个袋贴在造口的位置上，使造口外露于袋内，而周围皮肤由猪油膏保护，轻压猪油膏，使其紧贴于皮肤上；⑥当造口袋有1／3或1／2的尿液时，应将尿液放出，睡前将集尿袋安上造口袋。如果排泄物积存过多，会加重造口袋的负担，易引起脱落。

(2)二件式造口袋的更换方法。

1)物品准备。除备底板及造口袋不同外，其他与一件式造口袋更换方法用物相同。

2)操作步骤。①、②、③、④与一件式造口袋更换方法相同。⑤将造口袋的胶环套在猪油膏的底板上；⑥装扣好后，轻轻往下拉一拉尿袋，以试验是否牢固；⑦当需要清洗造口袋时，将造口袋的胶环与猪油膏的胶环分开，造口袋放在水龙头下冲洗，造口袋清洗后可重复使用，清洗时不能用刺激性大的肥皂清洗，可使用刺激性较弱的清洁剂，如小儿沐浴液等；⑧洗净后放在阴凉处晾干，不要晒太阳，常温下保存，避免受热、受压使胶环变形。

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